Tibbi Ekspert/ Baş tibbi ekspert

Location: Baku, Azerbaijan Workplace: none “PAŞA Sığorta” ASC namizədləri Tibbi ekspert / Baş tibbi ekspert vəzifələrinə müraciət edərək peşəkar komandamızın üzvü olmağa dəvət edir. Tibbi ekspert / Baş tibbi ekspert tibbi sığorta üzrə müraciətlərin, sığorta hadisələrinin və tibbi sənədlərin ekspertizasını həyata keçirir, tibbi xidmətlərin zəruriliyini və sığorta müqavilələrinin şərtlərinə uyğunluğunu qiymətləndirir. Rolun əsas məqsədi tibbi ekspertiza qərarlarının obyektiv və əsaslandırılmış şəkildə qəbul edilməsini, əsassız tibbi xərclərin qarşısının alınmasını və sığorta üzrə zərərliliyin optimallaşdırılmasını təmin etməkdir. Baş tibbi ekspert əlavə olaraq mürəkkəb tibbi halların qiymətləndirilməsində və ekspertiza proseslərinin təkmilləşdirilməsində iştirak edir. Vəzifə və öhdəliklər Tibbi sığorta üzrə daxil olan müraciətlərin, sığorta hadisələrinin və təqdim edilmiş tibbi sənədlərin ekspertizasının aparılması; Tibbi konsultasiyaların, laborator və instrumental müayinələrin, diaqnostik prosedurların, stasionar müalicələrin və cərrahi əməliyyatların tibbi əsaslandırılmasının qiymətləndirilməsi; Tibbi xidmətlərin sığorta müqaviləsinin şərtlərinə, təminat həcminə və istisnalara uyğunluğunun yoxlanılması; Həkimlər tərəfindən təyin edilmiş dərman vasitələrinin diaqnoza, tibbi göstərişlərə, dozaya və müalicə müddətinə uyğunluğunun təhlili; Təkrar konsultasiya və müayinələrin, eyni və ya oxşar diaqnozlar üzrə müraciətlərin, müxtəlif tibb müəssisələrinə keçidlərin və təkrarlanan xidmətlərin tibbi zəruriliyinin qiymətləndirilməsi; Yüksək məbləğli tibbi xidmətlərin, diaqnostik müayinələrin, dərman təyinatlarının və mürəkkəb sığorta hadisələrinin tibbi-maliyyə ekspertizasının aparılması; Tibb müəssisələri tərəfindən təqdim edilmiş elektron reyestrlərin, hesab-fakturaların və digər tibbi sənədlərin yoxlanılması, uyğunsuzluqların müəyyən edilməsi; Tibbi xidmətlərin qiymətlərinin, müqavilə tariflərinin, tətbiq olunan endirimlərin və hesablaşma şərtlərinin uyğunluğunun təhlili; Tibbi cəhətdən əsassız xidmətlərin, təkrarlanan hesablaşmaların, mümkün sui-istifadə və şübhəli halların aşkarlanması və araşdırılması; Tibbi ekspertiza zamanı aşkar edilmiş uyğunsuzluqlar üzrə əsaslandırılmış düzəliş və ya ödənişdən imtina təkliflərinin hazırlanması; Tibb müəssisələrinin sığorta şöbələri, müalicə həkimləri, Assistans Mərkəzi, Network və digər aidiyyəti struktur bölmələrlə effektiv əməkdaşlığın təmin edilməsi; Sığorta olunanların müqaviləli olmayan tibb müəssisələrinə müraciətləri üzrə kompensasiya tələblərinin tibbi ekspertizasının aparılması; Mürəkkəb və mübahisəli tibbi halların araşdırılması, zərurət yarandıqda birbaşa rəhbərə təqdim edilməsi; Tibbi ekspertiza üzrə qəbul edilmiş qərarların düzgünlüyünün və əsaslandırılmasının yoxlanılması, təkrarlanan səhvlərin və sistemli uyğunsuzluqların müəyyən edilməsi; Tibb müəssisələri, həkimlər, diaqnozlar və tibbi xidmət növləri üzrə müraciət tezliyinin, orta xərclərin və yüksək məbləğli halların təhlili; Tibbi sığorta üzrə zərərliliyə təsir edən amillərin müəyyən edilməsi, tibbi xərclərin optimallaşdırılması və əsassız xərclərin azaldılması istiqamətində təkliflərin hazırlanması; Tibbi ekspertiza proseslərinin təkmilləşdirilməsi, vahid qiymətləndirmə meyarlarının tətbiqi və xidmət keyfiyyətinin artırılması istiqamətində iştirak; Tibbi ekspertiza üzrə dövri hesabatların hazırlanması və nəticələrin birbaşa rəhbərə təqdim edilməsi; Sığorta olunan şəxslərin hüquqlarının və şirkətin qanuni maraqlarının qorunması, tibbi ekspertiza qərarlarının obyektiv, şəffaf və əsaslandırılmış şəkildə qəbul edilməsi; Birbaşa rəhbərin vəzifə funksiyalarına uyğun digər tapşırıqlarının yerinə yetirilməsi. Bilik və tələblər Tibb sahəsində ali təhsil; Tibb sahəsində minimum 3 il iş təcrübəsi, Baş tibbi ekspert vəzifəsi üçün isə minimum 5 il iş təcrübəsi arzuolunandır; Tibbi sığorta, tibbi ekspertiza və ya klinik audit sahəsində iş təcrübəsi üstünlükdür; Klinik diaqnostika, farmakologiya, laborator və instrumental müayinələr, müalicə prinsipləri üzrə biliklər; Tibbi sığorta müqavilələrinin təminat və istisna şərtləri haqqında biliklər; Tibbi sənədlərin və müalicə təyinatlarının təhlili bacarığı; Microsoft Office proqramları, xüsusilə Excel üzrə biliklər; Azərbaycan dilini sərbəst bilmək, işgüzar rus və ingilis dillərini bilmək üstünlükdür. Bacarıqlar Analitik və məntiqi düşünmə; Tibbi məlumatların təhlili və əsaslandırılmış qərarvermə; Detallara diqqət və dəqiqlik; Effektiv kommunikasiya və komandada işləmək; Qeyri-standart vəziyyətlərə operativ reaksiya vermək; Problemlərin həlli və təşəbbüskarlıq; Sığorta olunan şəxslərə empatik və peşəkar yanaşma; Stressə davamlılıq və emosional sabitlik; Dürüstlük, obyektivlik və məsuliyyət; Vaxtın səmərəli idarə edilməsi; Məxfilik və peşə etikası prinsiplərinə riayət etmək. Biz Sizə Təklif Edirik Dəyər yaradan işlər Qərarların qəbulunda iştirak etmək, dəyişikliklərə təsir göstərmək və şirkətin uğuruna töhfə vermək imkanı. Birlikdə güclənən komanda Peşəkar, dəstəkləyici və əməkdaşlığa açıq komanda mühitində çalışma imkanı. Davamlı inkişaf imkanları Yeni biliklər əldə etmək, təcrübənizi zənginləşdirmək və peşəkar inkişafınızı davam etdirmək üçün geniş imkanlar. Etimada əsaslanan iş mühiti Fikirlərinizə dəyər verilən, təşəbbüslərinizin dəstəkləndiyi və inkişafınıza investisiya qoyulan iş mühiti. *Yalnız ilkin seçim tələblərinə cavab verən namizədlərlə əlaqə saxlanılacaqdır. Medical Expert / Senior Medical Expert PAŞA Insurance OJSC invites candidates to become a member of our professional team by applying for the position of Medical Expert / Senior Medical Expert . A Medical Expert / Senior Medical Expert is responsible for conducting expert reviews of medical insurance requests, insurance claims, and medical documentation, as well as assessing the necessity of medical services and their compliance with insurance policy terms. The primary purpose of this role is to ensure objective and well-grounded medical expert decisions, prevent unjustified medical expenses, and optimize insurance loss ratios. In addition, the Senior Medical Expert participates in the assessment of complex medical cases and contributes to the continuous improvement of medical review processes. Responsibilities Conduct expert reviews of incoming medical insurance requests, insurance claims, and submitted medical documentation; Assess the medical justification of consultations, laboratory and instrumental examinations, diagnostic procedures, inpatient treatments, and surgical operations; Verify the compliance of medical services with insurance policy terms, coverage scope, and exclusions; Analyze prescribed medications in relation to diagnosis, medical indications, dosage, and treatment duration; Assess the medical necessity of repeated consultations and examinations, requests related to the same or similar diagnoses, transfers between healthcare institutions, and recurring medical services; Conduct medical and financial reviews of high-cost medical services, diagnostic examinations, prescribed medications, and complex insurance claims; Review electronic registries, invoices, and other medical documents submitted by healthcare institutions and identify discrepancies; Analyze the compliance of medical service fees, contractual tariffs, applied discounts, and settlement terms; Detect and investigate medically unjustified services, duplicate billings, potential abuse cases, and suspicious activities; Prepare justified recommendations for corrections or claim denials based on discrepancies identified during the medical review process; Ensure effective cooperation with insurance departments of healthcare institutions, treating physicians, the Assistance Center, the Network team, and other relevant stakeholders; Conduct medical reviews of reimbursement claims submitted by insured individuals for services received from non-contracted healthcare providers; Investigate complex and disputed medical cases and escalate them to the direct supervisor when necessary; Review the accuracy and validity of medical review decisions and identify recurring errors and systematic discrepancies; Analyze claim frequency, average costs, and high-cost cases by healthcare institution, physician, diagnosis, and type of medical service; Identify factors affecting medical insurance loss ratios and develop proposals aimed at optimizing medical expenses and reducing unjustified costs; Participate in improving medical review processes, implementing unified assessment criteria, and enhancing service quality; Prepare periodic medical review reports and present results to the direct supervisor; Protect the rights of insured individuals and the legitimate interests of the company by ensuring that medical review decisions are objective, transparent, and well-founded; Perform other duties assigned by the direct supervisor in line with the role’s responsibilities. Knowledge Requirements Higher education in Medicine; Minimum 3 years of professional experience in the medical field; for the Senior Medical Expert position, a minimum of 5 years of experience is preferred; Experience in medical insurance, medical expertise, or clinical audit is considered an advantage; Knowledge of clinical diagnostics, pharmacology, laboratory and instrumental examinations, and treatment principles; Knowledge of insurance policy coverage terms and exclusions; Ability to analyze medical documentation and treatment prescriptions; Proficiency in Microsoft Office applications, particularly Microsoft Excel; Fluency in Azerbaijani; working knowledge of Russian and English is considered an advantage. Skills and Competencies Analytical and logical thinking; Ability to analyze medical information and make well-reasoned decisions; Strong attention to detail and accuracy; Effective communication and teamwork skills; Ability to respond promptly to non-standard situations; Problem-solving skills and initiative; Empathetic and professional approach towards insured individuals; Resilience under pressure and emotional stability; Integrity, objectivity, and accountability; Effective time management skills; Commitment to confidentiality and professional ethics. What We Offer Meaningful Work Opportunity to participate in decision-making, influence change, and contribute to the company’s success. A Team That Grows Stronger Together An opportunity to work in a professional, supportive, and collaborative team environment. Continuous Development Opportunities Extensive opportunities to acquire new knowledge, enrich your experience, and continue your professional development. A Trust-Based Work Environment A workplace where your ideas are valued, your initiatives are supported, and your growth is invested in. *Only candidates who meet the initial screening requirements will be contacted.