Director, Payment Integrity

Задачи: — Непосредственное руководство и управление командами Quality Assurance, Grievances & Appeals, и Fraud, Waste & Abuse, включая ежедневный надзор, подбор персонала и управление производительностью — Чтение, исследование и интерпретация федеральных и государственных нормативных актов, регулирующих жалобы и апелляции, и преобразование требований в практические изменения процессов — Постоянный мониторинг и улучшение процессов жалоб и апелляций для обеспечения соответствия требованиям CMS и государственных регуляторов — Поддержка программы обеспечения качества настройки претензий и льгот, включая разработку и проведение обучения для персонала — Отслеживание новых тенденций мошенничества, расточительства и злоупотреблений, руководство выявлением и расследованием потенциальных случаев — Анализ результатов работы всех трех отделов, выявление инициатив по улучшению процессов и возможностей экономии — Анализ данных отдела и операционных данных в Excel для выявления тенденций и получения практических выводов — Управление передачей данных с партнерами-поставщиками, регулярные встречи с поставщиками для обеспечения корректности процессов, эскалация проблем — Взаимодействие с клиентами по мере необходимости — Работа с юридическим отделом SIHO и ключевым руководством по особым случаям и внешним запросам от CMS, Департамента страхования Индианы, правоохранительных органов и других — Разработка, поддержка и отчетность по статистическим показателям эффективности программ QA, FWA и G&A — Руководство или поддержка ключевых корпоративных и департаментских инициатив по соблюдению нормативных требований, включая SOC аудиты, отчетность CMS Part C и ODAG Требования: — Степень бакалавра или эквивалентный опыт работы в сфере здравоохранения — 3-5 лет опыта работы в среде управляемого медицинского обслуживания — Глубокое понимание федеральных и государственных нормативных актов, связанных с жалобами и апелляциями, включая требования CMS и Департамента страхования штата — Предпочтителен опыт работы с продуктами Medicare Advantage, ACA, employer group/TPA и MEWA — Демонстрированная способность руководить и управлять командами, а также непосредственное ежедневное руководство персоналом — Владение Excel для анализа данных и получения практических выводов — Тщательное понимание медицинской и страховой терминологии; знание CPT, HCPCS и ICD-10 будет плюсом — Отличные письменные и устные коммуникативные навыки для взаимодействия с руководством всех уровней, внешними организациями, поставщиками и клиентами — Способность эффективно работать самостоятельно в быстро меняющейся, требовательной среде, быстро переключаясь между приоритетными задачами — Умение работать в условиях жестких сроков — Опыт работы с системами SIHO, включая систему претензий HSP — Владение продуктами Microsoft Office, включая Word, Excel, PowerPoint и Outlook Условия: — Все позиции могут изменяться в зависимости от потребностей бизнеса.